Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft

Ortsverband

Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft

Landesverband Hessen e. V.

- Koordinierungsstelle -

über

Kreisverband

P e r s o n a l b o g e n

für Auslandseinsätze der DLRG

I. Persönliche Daten
1	Name, Vorname (Rufname unterstreichen)

ggf. Geburtsname
2	Straße, Nummer
3	PLZ, Wohnort
4	Geburtsort/-land/-datum
5	Familienstand	Zahl der Kinder
6	Staatsangehörigkeiten (auch frühere)
7	Religionszugehörigkeit
8	Name des Ehegatten (auch Geburtsname)
9	Name, Vorname des Vaters

ggf. Geburtsname
10	Name, Vorname der Mutter

ggf. Geburtsname
11	Erreichbarkeit	Tel. p.:

Mob. p.:	Tel. d.:

Mob. d.:
12	aktueller Arbeitgeber

(Name, Anschrift, Telefon, Fax)

13	nächste Angehörige

(Name, Anschrift, Telefon, Fax)

14	Bankverbindung
Konto-Inhaber:
Kreditinstitut	BLZ:	Konto-Nr.:

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II. Dokumentendaten:	Reisedokumente	Sonstige
1	Art des Dokumentes	Reisepass	Personalausweis
2	Dokumenten-Nr.:
3	gültig bis:
4	ausstellende Behörde / Datum
5	Fahrerlaubnisse	keine

Klassen:	Internationaler Führerschein:

ja nein
6	ausstellende Behörde / Datum

III. DLRG-Daten:
1	Mitglied im DLRG-OV/KV/LV	seit:
2	aktuelle Funktion / Tätigkeit
Ausgebildet ja nein	seit:
3	Vorherige Funktionen
4	DLRG-WRD/KatS-Ausbildung	FA WRD GA KatS GA Hochwasser Kraftfahrer

Strömungsretter I Strömungsretter II „Flugretter“
5	San-/RD-Ausbildung	San A San B R’He R’San R’Ass Arzt
6	DLRG-Bootsführer-Ausbildung	Bootsf. A Bootsf. B Bootsf. KatS
7	DLRG-Tauch-Ausbildung	SigM EinsTa 1 EinsTa 2 Arb.u.Wa. TaEF
8	DLRG-Führungs-Ausbildung	Tr-/GrFü ZFü VerbFü Fachberater
9	Sonstige DLRG-Ausbildung
10	Teilnahme an DLRG-Auslandseinsätzen	keine
11	Einsatzort	Team/Modul	Einsatzdauer	Art der Tätigkeit / Funktion

IV. Berufliche Daten
1	Ich bin zur Zeit	Arbeitnehmer	Selbständig	öffentl. Dienst	Rentner

Schüler	Student	arbeitslos	Sonst.:
2	Erlernter Beruf
3	Abschluss Titel
4	z.Zt. ausgeübter Beruf / Tätigkeitsbeschreibung

5	Sonstige berufliche Ausbildung

6	monatlicher Bruttoverdienst

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7	Vorherige berufliche Tätigkeiten:
Tätigkeitsdauer	Art der Tätigkeit / Funktion
8	Berufliche Tätigkeiten im Ausland	keine
Land / Ort	Tätigkeitsdauer	Art der Tätigkeit/Funktion

V. Ausbildung / Tätigkeit in sonstigen Organisationen (siehe Hinweis)
1	Organisation	Ausbildung	tätig von / bis	Art der Tätigkeit / Funktion

VI. Schul-/Hochschulausbildung
1	Institut	Abschluss als
Schule
Fachhochschule
Hochschule
Sonstige
2	Promotion zum / am

Habilitation am:

3	Fremdsprachenkenntnisse
Sprachen:

Kenntnisstand (siehe Hinweis):

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VII. Zusätzliche Daten
1	Private Auslandsaufenthalte:

keine Urlaubsaufenthalt in Europa Urlaubsaufenthalt außerhalb Europas
Auslandsaufenthalte, die über übliche Urlaubsaufenthalte hinausgehen:
Land	Jahr/Dauer	Art/Grund des Aufenthaltes
2	Sonstige Kenntnisse, Fähigkeiten, Berechtigungsscheine, Lizenzen

3	Einsatzbereitschaft für das Ausland:
3.1	Sofortige Einsatzmöglichkeit	ja nein
3.2	Einsatzdauer über 4 Wochen möglich	ja, bis zu Wochen	nein
3.3	In folgenden Tätigkeitsbereichen, evtl.

Positionen würde ich gerne eingesetzt

werden:

3.4	Folgende Tätigkeiten können nicht ausgeübt werden
Art der Tätigkeiten:

3.5	In folgenden Ländern möchte ich auf keinen Fall eingesetzt werden:

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VIII. Gesundheit
1	Chronische Leiden

(Auch Allergien und gesundheitliche Einschränkungen)	vorhanden nicht vorhanden

Art des Leidens:

2	Letzte Tauglichkeitsuntersuchung G31	ja, am keine

tauglich bedingt tauglich nicht tauglich
3	Letzte Tropentauglichkeitsuntersuchung	ja, am keine

tauglich bedingt tauglich nicht tauglich
4	Internationaler Impfausweis vorhanden?	ja nein
5	Ich habe bereits folgende Impfungen erhalten
Impfung	Datum	gültig bis	letzte Impfung	Datum	gültig bis
Gelbfieber	Hepatitis A
Polio	Hepatitis B
Tetanus	Meningokokken
Cholera	FSME
Diphtherie	Fleckfieber
Tollwut	Tuberkulose (Tb) [BCG]
Typhus
Pest
6	Zu weiteren notwendigen Impfungen

erkläre ich mich bereit	ja nein

Hinweis:

Vorstehende Angaben sind freiwillig und werden lediglich zum Zwecke möglicher Auslandseinsätze erhoben und verwendet. Die Speicherung und weitere Verarbeitung dieser Daten erfolgt unter Beachtung der geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen, auf formlosen schriftlichen Antrag (über OV und KV an LV) werden die gespeicherten Daten gelöscht.

Mit Abgabe dieses Erhebungsbogens wird gleichzeitig das Einverständnis erklärt, vorstehende Daten auch mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitungsanlagen zu speichern und zu verarbeiten, soweit es mit dem genannten Zwecke der Datenerhebung übereinstimmt.

____________________________________	____________________________________

(Ort, Datum)	(Unterschrift)

Farb-Lichtbild

mit Namen auf der Rückseite

Vordrucke für das THW - THW.DOC

Vordrucke für das THW - THW.DOC

THW, Vordrucke, Formulare

Bestandteil der Vordrucksammlung "THW.DOC". Entwickelt von Peter Adelskamp, THW OV Düsseldorf

Peter Adelskamp / Jürgen Kadel (Einsatzvordrucke) / THW-Leitung

2000-08-24

Janssen

Vordrucke und Formulare

Für THW.DOC: Peter Adelskamp, THW OV Düsseldorf

Bundesanstalt Technisches Hilfswerk